Ein sonniger Tag in San Francisco: Die Geschichte von Asiana Airlines-Flug 214

Mar 12, 2023

Admiral Cloudberg

Folgen

--

1

Hören

Aktie

Am 6. Juli 2013 sank eine Boeing 777 der Asiana Airlines beim Landeanflug zu tief, streifte kurz vor der Landebahn eine Ufermauer und stürzte mit einer dramatischen Pirouette und einer großen Staubwolke auf die Erde. Während Hunderte zusahen, öffneten sich die Türen, die Rutschen wurden ausgefahren und die Passagiere und die Besatzung evakuierten das brennende Flugzeug und trugen ihre bemerkenswerten Überlebensgeschichten mit sich. Nur drei hatten nicht so viel Glück, allesamt Teenager-Mädchen aus China, darunter zwei, die aus dem Flugzeug geschleudert wurden, als es sich um fast 360 Grad drehte. Dennoch faszinierte der Absturz eine ganze Nation und beendete die 18-jährige Bilanz der Boeing 777 ohne Todesopfer. Warum landeten die Piloten also in den Sekunden vor dem Absturz auf Kollisionskurs mit der Ufermauer und flogen zu tief und zu langsam? Letztendlich gab es keine einfache Antwort, sondern eher ein Zusammentreffen von Umständen, die in den Interaktionen zwischen Pilot und Computer wurzelten, als ein angehender Kapitän versuchte, einen Flug zu retten, der immer mehr aus den Fugen geriet. Der Absturz machte deutlich, wie Fluggesellschaften wichtige Pilotenfähigkeiten vernachlässigten, warf Fragen zur zunehmenden Komplexität der Flugzeugautomatisierung auf und führte zu widersprüchlichen Narrativen und Schuldzuweisungen über potenziell tödliche Fehler bei der Notfallreaktion. Erst jetzt, mit dem Vorteil eines Jahrzehnts der Rückschau, beginnen einige dieser Fragen – und die Antworten der Branche – ihren Platz im historischen Bogen der Flugsicherheit zu finden.

◊◊◊

Asiana Airlines wurde 1988 gegründet und war die erste unabhängige Fluggesellschaft in Südkorea. Bis heute ist sie der größte private Konkurrent der Flaggschiff-Fluggesellschaft Korean Air. Die Passagierflotte von Asiana umfasst eine beachtliche Kohorte von 45 Großraumflugzeugen, darunter 9 Boeing 777, gegenüber 14 vor einem Jahrzehnt. Die 777 (ausgesprochen „triple seven“, niemals „seven seven seven“) ist das größte zweistrahlige Flugzeug der Welt, mit einer Kapazität für zwischen 300 und 400 Passagiere je nach Konfiguration, und mit über 1.700 gebauten Exemplaren seit 1994 bleibt es eines eines der beliebtesten Großraumflugzeuge aller Zeiten. Seit seiner Inbetriebnahme im Jahr 1995 war er auch einer der sichersten und hielt 18 Jahre lang ohne tödliche Unfälle durch – bis Asiana Airlines die unglückliche Auszeichnung erhielt, diese Serie beendet zu haben.

Bei dem fraglichen Flug handelte es sich um einen regulären Transpazifik-Nachtflug von Seoul, Südkorea, nach San Francisco, Kalifornien. Die als Flug 214 bezeichnete Route wurde normalerweise von einer Boeing 777 angeflogen, wofür das unglückliche Flugzeug, das dem Flug am 6. Juli 2013 zugewiesen wurde, ein unauffälliges Beispiel war. Es wurden keine größeren Mängel gemeldet und tatsächlich verlief der Flug bis zu den letzten fünf Minuten völlig normal.

Mit einer verstärkten Besatzung aus vier Piloten und zwölf Flugbegleitern startete der Flug an diesem Morgen in Seoul unter dem Kommando des 49-jährigen frischgebackenen Fluglehrerkapitäns Lee Jeong-Min, einem erfahrenen Boeing 777-Piloten mit über 12.000 Flugstunden, davon über 3.000 in der 777. Lee hatte gerade seine Ausbilderausbildung abgeschlossen und betreute nun zum ersten Mal einen eigenen Auszubildenden: den 45-jährigen Kapitän Lee Kang-kook, der nach sechs Jahren als Kapitän im Airbus gerade zur 777 aufgestiegen war A320. Obwohl er über 9.600 Flugstunden hatte, waren nur 43 davon auf der Boeing 777 und er absolvierte noch die Probezeit, die sogenannte „Initial Operating Experience“, während der er vom linken Sitz aus flog, während ein Fluglehrer den rechten Sitz einnahm.

Hinweis: Da Lee Jeong-min und Lee Kang-kook denselben Familiennamen haben, werde ich sie entweder mit ihrem vollständigen Namen oder mit ihrer Position („Trainee Captain“ und „Instructor Captain“) und nicht mit ihrem Familiennamen bezeichnen wie ich es normalerweise tue.

Mit 291 Passagieren im Hintergrund flogen die beiden Kapitäne den Start und den ersten Teil der Reisephase des 10-stündigen Fluges, bevor sie sich in die Business-Class-Kabine zurückzogen, um etwas zu schlafen und die Dienstzeit nicht zu überschreiten. Die Passagiere konnten sie auf den Liegesitzen liegen sehen, während die Hilfsmannschaft, bestehend aus dem 40-jährigen Hilfsoffizier Bong Dong-won und dem 52-jährigen Hilfskapitän Lee Jong-joo, das Kommando über den Flug übernahm Deck.

Die Reisephase verlief jedoch ohne Zwischenfälle und nach etwa fünf Stunden erwachte die ursprüngliche Besatzung und machte sich auf den Weg zurück ins Cockpit. Der angehende Kapitän Lee Kang-kook kam als Erster zurück, woraufhin Hilfskapitän Lee Jong-joo ihn darüber informierte, dass sie einen Lokalisierungsanflug auf Landebahn 28 Left in San Francisco erwarteten und dass er den Anflug bereits im Flugmanagement des Flugzeugs eingerichtet hatte Computer.

Zehn Minuten später verließ auch Ausbilderkapitän Lee Jeong-min die Business-Class-Kabine, und um 9:55 Uhr US-Pazifikzeit lösten die beiden Hauptbesatzungsmitglieder die Hilfsmannschaft ab. Nachdem er sich eingelebt hatte, leitete Lee Kang-kook die Anflugbesprechung, bei der er – offenbar nicht zum ersten Mal – feststellte, dass die Gleitpfadausrüstung für die Start- und Landebahnen 28 links und 28 rechts außer Betrieb war. Normalerweise verfügt ein Instrumentenlandesystem (ILS) sowohl über eine seitliche als auch eine vertikale Führung in Form eines Lokalisierers, der die Ausrichtung des Flugzeugs auf der Landebahn unterstützt, und eines Gleitpfads, der dem Flugzeug dabei hilft, einen optimalen Sinkflugpfad von 3 Grad beizubehalten . Zu diesem Zeitpunkt waren jedoch Bauarbeiten zur Erweiterung der Landebahnüberlaufbereiche auf den parallelen Landebahnen 28R und 28L im Gange, was den vorübergehenden Ausbau der ILS-Ausrüstung erforderte und nur den Lokalisierer wieder installierte. Die Federal Aviation Administration hatte eine Mitteilung für Flieger (NOTAM) herausgegeben, in der sie die Piloten darüber informierte, dass die Glideslope bis August außer Betrieb sein würde, was in den Informationsmaterialien der Asiana-Piloten enthalten war.

Das Fehlen des Gleitwegs bedeutete, dass die Besatzung zwar Hilfe bei der Ausrichtung auf die Landebahn hatte, ihr Sinkflugprofil jedoch selbst verwalten musste, um die richtige Sinkrate, Vorwärtsfluggeschwindigkeit und den richtigen Flugbahnwinkel zu erreichen, ohne auf bodengestützte Hilfsmittel zurückgreifen zu müssen. Allerdings war das Wetter gut, mit wenigen Wolken am Himmel und nahezu unbegrenzter Sicht, und die Landehilfen wurden kaum benötigt; Tatsächlich ging die Besatzung voll und ganz davon aus, dass die Flugsicherung in San Francisco sie für einen visuellen Anflug freigeben würde, bei dem die Augen des Piloten die wichtigste Landehilfe sind.

Obwohl visuelle Anflüge in der Vergangenheit das A und O eines Piloten waren, war der angehende Kapitän Lee Kang-kook nervös. Er war noch nie zuvor nach San Francisco geflogen und, was noch wichtiger ist, er hatte noch nie einen echten Anflug mit der 777 geflogen, ohne den Vorteil einer Gleitbahn zu nutzen. Dies wäre sein erster Versuch, dies außerhalb eines Simulators zu tun, und er war von seinen Energiemanagementfähigkeiten alles andere als überzeugt. Aber er äußerte nie seine Bedenken – schließlich war er Kapitän einer Boeing 777, und es wurde erwartet, dass er wissen würde, wie man sie fliegt. Außerdem flog jeder andere Pilot, der an diesem Tag in San Francisco landete, den gleichen Anflug, und keiner von ihnen hatte irgendwelche Probleme, daher wäre es eine große Peinlichkeit, zuzugeben, dass er unvorbereitet war. Auf jeden Fall ging er wahrscheinlich davon aus, dass der Ausbilder ihn darauf hinweisen würde, wenn er einen Fehler machte – schließlich war der Ausbilder doch deshalb da, oder?

Beim Anflug auf die San Francisco Bay Area gingen die Piloten nun die Sinkflug-Checkliste durch und überprüften verschiedene Punkte, darunter ihre Landereferenzgeschwindigkeit oder Vref – die Zielgeschwindigkeit beim Überqueren der Landebahnschwelle –, die laut Lee Kang-kook 132 Knoten betrug.

Zu diesem Zeitpunkt kehrte der Erste Hilfsoffizier Bong Dong-won ins Cockpit zurück, wo seine Aufgabe darin bestand, beim Abstieg und Anflug als zusätzliches Augenpaar zu fungieren und die Ablenkung auszugleichen, die Ausbilderkapitän Lee Jeong-min durch seine Unterrichtspflichten verursachte . Zunächst hatte er jedoch wenig zu tun, und als Flug 214 nach und nach mehrere Freigaben für den Sinkflug zum Flughafen erhielt, schien alles normal zu sein. Tatsächlich brauchten die Piloten beim Anflug auf die berühmte Stadt einen Moment, um die Landschaft zu genießen: „Ah, ich kann San Francisco gut sehen!“ sagte Lee Jeong-min. „Diese Brücke führt nach Oakland“, fügte er hinzu und zeigte auf die San Francisco Bay Bridge.

„Ist das das Golden Gate?“ fragte Lee Kang-kook.

„Das Golden Gate ist dort drüben“, sagte Lee Jeong-min und zeigte auf eine weiße Wand, die die Westseite der Stadt bedeckte – San Franciscos charakteristischer Nebel. „Dies führt nach Oakland und führt nach Sacramento, der Hauptstadt Kaliforniens und dem Standort der University of Berkeley“, fuhr er fort und brachte seine Geografie leicht durcheinander.

„Ja. Ah“, sagte Lee Kang-kook.

„Golden Gate ist diese Seite, aber wegen der Wolken kann man es nicht sehen“, schloss Lee Jeong-min.

◊◊◊

Minuten später meldeten die Piloten beim Sinkflug auf 6.300 Fuß, dass der Flughafen in Sicht sei, und der Fluglotse gab Flug 214 wie erwartet die Freigabe für einen Sichtanflug auf Landebahn 28L. Eine Minute später wurde das Signal des Ortungsgeräts erkannt und der Autopilot begann automatisch, das Flugzeug auf die Landebahn auszurichten. Jetzt kam der Teil, der Lee Kang-kook Sorgen bereitete: den stetigen Sinkflug zur Landebahn zu bewältigen und gleichzeitig die Geschwindigkeit von 215 Knoten auf die Landereferenzgeschwindigkeit von 132 Knoten zu reduzieren. Jeder Ansatz ist mit diesem grundlegenden Widerspruch konfrontiert – nämlich, dass der Sinkflug tendenziell zu einer Erhöhung der Fluggeschwindigkeit führt, während ein Flugzeug, das zur Landung absteigt, eine Verringerung der Fluggeschwindigkeit benötigt. Beides gleichzeitig zu erreichen und dabei auch die Änderungen des Auftriebs und des Luftwiderstands beim Ausfahren der Landeklappen und des Fahrwerks zu berücksichtigen, ist ohne Frage der schwierigste Teil eines manuell geflogenen Anflugs.

Wenn die 777 den Signalen eines Gleitwegs folgt, können der Autopilot und die Autodrossel automatisch alle erforderlichen Änderungen des Nickwinkels und des Triebwerksschubs durchführen, die zur Aufrechterhaltung des optimalen 3-Grad-Gleitpfads erforderlich sind. Auf diese Weise werden ILS-Anflüge normalerweise geflogen. Ohne Glideslope muss der Pilot diese Aktionen jedoch selbst durchführen. Dies bedeutet manchmal, die gesamte Automatisierung abzuschalten und den Anflug nach Augenmaß zu fliegen, aber in den meisten Fällen bedeutet dies bei der 777, dass strategische Eingaben über das Mode Control Panel (MCP) vorgenommen werden müssen, wo Piloten Zielfluggeschwindigkeit, Sinkgeschwindigkeit und Höhenwerte auswählen können , was durch die Zusammenarbeit von Autopilot und Autothrottle erreicht wird.

Der Autopilot, der die Steuerflächen manipuliert, und die Autothrottle, die die Motorleistung steuert, können in verschiedenen Modi aktiviert werden, die ihnen dabei helfen, die von der Besatzung gewählten Parameter zu erreichen. Die Besatzung sollte jederzeit wissen, in welchem ​​Modus sich diese beiden Systeme befinden, und wird häufig entscheiden, den aktiven Modus zu ändern, um ihre Ziele besser zu erreichen. Drei Modi können gleichzeitig aktiviert werden: ein seitlicher Modus, ein vertikaler Modus und ein Autothrottle-Modus.

Während der gesamten Anflug- und Unfallsequenz war der seitliche Modus auf Localizer (LOC) eingestellt, wo er das Localizer-Signal verfolgte. Die Einzelheiten der Quermoden spielten bei dem Unfall keine Rolle und werden nicht besprochen. Mehrere vertikale Modi und Autothrottle-Modi werden jedoch bald für die Geschichte wichtig sein und werden im Folgenden beschrieben.

1. Vertikale Geschwindigkeit (V/S ) – In diesem vertikalen Modus neigt der Autopilot das Flugzeug nach oben oder unten, um eine von der Besatzung im MCP ausgewählte Steig- oder Sinkgeschwindigkeit zu erreichen (z. B. „-1.000 Fuß pro Minute“). Es gibt keine Zielhöhe und das Flugzeug sinkt weiter, bis es aufgefordert wird, anzuhalten. Wenn der vertikale Modus V/S ist, schaltet die automatische Drosselung außerdem normalerweise automatisch auf Geschwindigkeit (SPD) um )-Modus. Im SPD-Modus erhöht oder verringert die Autodrossel den Triebwerksschub, um eine von der Besatzung im MCP ausgewählte Fluggeschwindigkeit zu erreichen.

2. Flughöhenänderungsgeschwindigkeit (FLCH SPD ) – In diesem vertikalen Modus neigt der Autopilot das Flugzeug nach oben oder unten, um eine von der Besatzung im MCP ausgewählte Fluggeschwindigkeit zu erreichen. Beim Neigen nach oben verringert sich die Fluggeschwindigkeit, beim Neigen nach unten steigt die Fluggeschwindigkeit. Wenn der vertikale Modus FLCH SPD ist, schaltet die automatische Drosselung normalerweise automatisch auf Schub (THR) um )-Modus, in dem der Schub erhöht wird, um an Höhe zu gewinnen, oder der Schub verringert wird, um an Höhe zu verlieren. Der Autopilot nivelliert das Flugzeug automatisch, wenn die Höhe einen von der Besatzung im MCP ausgewählten Wert erreicht, die Geschwindigkeit der Höhenänderung wird jedoch nicht direkt gesteuert.

3. Halten Sie (HALTEN ) – In diesem Autothrottle-Modus ist der Autothrottle-Motor von den Schubhebeln getrennt und kann keine Eingaben vornehmen. Die Autodrossel kann aus jedem der oben beschriebenen Modi in den HOLD-Modus wechseln, wenn der Pilot die Autodrossel außer Kraft setzt und die Schubhebel manuell bewegt, oder, wenn der vertikale Modus FLCH SPD ist, wenn die Schubhebel die Flugleerlaufposition (minimaler Schub) erreichen.

Abschließend ist zu beachten, dass bei deaktiviertem Autopiloten die im MCP festgelegten Zielwerte an die Flugleiter und nicht an den Autopiloten gesendet werden. Der Flight Director (FD) ist ein Overlay auf der Fluglageanzeige des Piloten, das die angestrebten Nick- und Rollwinkel hervorhebt, die der Pilot erreichen muss, um die MCP-Fluggeschwindigkeit, Sinkrate oder Höhe oder einen vorprogrammierten Kurs zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Im Wesentlichen hilft der FD dem Piloten, leichter in die Rolle des Autopiloten zu schlüpfen, und der Autothrottle arbeitet weiterhin in einem der oben beschriebenen Modi (normalerweise SPD), um den Piloten bei Bedarf zu unterstützen.

Wenn wir nun um etwa 11:23 Uhr Ortszeit in das Cockpit von Asiana-Airlines-Flug 214 zurückkehren, während sich das Flugzeug in einer Tiefe von 5.300 Fuß befand, können wir Folgendes feststellen. Der aktive Vertikalmodus war zunächst FLCH SPD. Die Piloten hatten eine MCP-Zielhöhe von 3.100 Fuß ausgewählt, und das Flugzeug befand sich im Sinkflug auf diese Höhe, wobei sich die Schubhebel im Leerlauf befanden, was bedeutete, dass die Autodrossel in den HOLD-Modus gewechselt war. Die angestrebte MCP-Fluggeschwindigkeit betrug 212 Knoten, und der Autopilot änderte seinen Nickwinkel, um diese Geschwindigkeit beizubehalten. Der seitliche Modus war auf LOC eingestellt und das Flugzeug drehte sich, um sich am Zielfernrohr auszurichten. So weit, ist es gut.

In diesem Moment sagte Ausbilderkapitän Lee Jeong-min: „Lassen Sie uns langsam auf 1800 Fuß absteigen“, was der Mindesthöhe am Wegpunkt DUYET entspricht, der etwa 5,4 Seemeilen von der Landebahn entfernt liegt. DUYET war der endgültige Anflugfix bei einem Instrumentenanflug auf Landebahn 28L, aber da es sich um einen Sichtanflug handelte, war es nicht erforderlich, DUYET in einer bestimmten Höhe zu überqueren. Allerdings entsprach eine Höhe von 1.800 Fuß bei DUYET dem optimalen 3-Grad-Gleitweg, sodass die Piloten dies als praktischen Maßstab betrachteten, um sicherzustellen, dass sie auf Kurs waren. Als Reaktion darauf änderte der angehende Kapitän Lee Kang-kook die angestrebte MCP-Höhe auf 1.800 Fuß.

Sekunden später rief der Anfluglotse von San Francisco Flug 214 an und sagte: „Asiana zwei eins vier schwer, reduzieren Sie die Geschwindigkeit auf eins acht null, achten Sie darauf, dass bis zur letzten fünf Meile Verkehr dahinter und rechts herrscht, der Sie in Sichtweite hat.“

Als Reaktion auf die Bitte des Fluglotsen verringerte der angehende Kapitän Lee Kang-kook die angestrebte MCP-Fluggeschwindigkeit auf 180 Knoten. Kurz darauf rief er Klappen fünf an, und nachdem er kurz darauf gewartet hatte, dass die Fluggeschwindigkeit unter das Maximum für diese Klappenstellung fiel, fuhr Fluglehrer Kapitän Lee Jeong-min die Klappen auf fünf Grad aus.

Zu diesem Zeitpunkt zeichneten sich bereits erste Anzeichen eines Problems ab. Als Lee Kang-kook die angestrebte MCP-Fluggeschwindigkeit auf 180 Knoten senkte, begann der Autopilot, die Nase nach oben zu neigen, um die Fluggeschwindigkeit zu reduzieren, entsprechend der oben beschriebenen Arbeitslogik des FLCH SPD-Vertikalmodus. Da sich die Schubhebel jedoch bereits im Flugleerlauf befanden, konnte die automatische Drosselklappe den Schub nicht weiter reduzieren, um dies auszugleichen. Daher wurde die Sinkgeschwindigkeit des Flugzeugs geringer und verringerte sich von -900 Fuß pro Minute auf nur -300 Fuß pro Minute. Auf den Navigationsdisplays der Piloten zeigte ein Bogen, der ihren geplanten Sinkflugpfad darstellte, nun deutlich an, dass sie den DUYET-Wegpunkt deutlich oberhalb der gewünschten 1.800 Fuß überqueren würden.

Die Piloten befanden sich nun in einer Situation, in der ihre aktuelle Konfiguration, einschließlich sowohl der physischen Steuerung als auch der automatischen Flugmodi, so war, dass der gewünschte Sinkflugpfad nicht erreicht werden konnte. Eine Möglichkeit, Abhilfe zu schaffen, wäre der Einsatz der Geschwindigkeitsbremsen, die den von den Flügeln erzeugten Auftrieb verringern und die Sinkgeschwindigkeit erhöhen. Dies wurde jedoch nicht getan.

Ausbilderkapitän Lee Jeong-min bemerkte das Problem jedoch schnell und machte einen unverständlichen Kommentar dazu, worauf der angehende Kapitän Lee Kang-kook antwortete: „Ja, ich steige jetzt ab.“ Um dies zu erreichen, drückte er die V/S-Taste auf dem Modus-Bedienfeld und änderte den aktiven vertikalen Autopilot-Modus von Flight Level Change Speed ​​(FLCH SPD) auf Vertical Speed ​​(V/S). Anschließend wählte er mithilfe des MCP eine vertikale Zielgeschwindigkeit von -1.000 Fuß pro Minute aus. Im V/S-Modus kann der Autopilot nach unten neigen, um eine höhere Sinkgeschwindigkeit zu erreichen, was er auch sofort tat. Dies führte auch dazu, dass die automatische Drosselung in den SPD-Modus wechselte, in dem sie den Triebwerksschub nutzt, um die angestrebte MCP-Fluggeschwindigkeit zu erreichen. Da sich die Schubhebel jedoch bereits im Leerlauf befanden, war es der automatischen Drosselklappe nicht möglich, ihre Fluggeschwindigkeit weiter zu reduzieren, und da der Autopilot nun nach unten neigte, um die ausgewählte Vertikalgeschwindigkeit von -1.000 Fuß pro Minute zu erreichen, verringerte sich ihre Fluggeschwindigkeit nicht mehr bei 185 Knoten, und die angestrebte MCP-Fluggeschwindigkeit von 180 Knoten wurde nie erreicht.

Als der Beobachterpilot Bong Dong-won die Diskrepanz etwa 30 Sekunden später bemerkte, bemerkte er: „Eins acht null bis fünf Meilen“ und erinnerte sie an den Befehl des Fluglotsen. Der angehende Kapitän Lee Kang-kook klang verwirrt und die Aussage musste ihm noch dreimal wiederholt werden, bevor er schließlich antwortete: „Okay, eins acht null, fünf Meilen.“ Etwa 13 Sekunden lang plante er offenbar eine Vorgehensweise, bevor er verkündete: „Fahren Sie bitte runter.“ Das Ausfahren des Fahrwerks würde den Luftwiderstand erhöhen und das Flugzeug hoffentlich auf 180 Knoten verlangsamen. Zu diesem Zeitpunkt hatte es tatsächlich begonnen, leicht zu beschleunigen und erreichte 188 Knoten, und ihre geplante Sinkflugbahn zeigte, dass sie die Zielhöhe noch weiter als zuvor überschritten. Sofern sie nicht wesentlich langsamer wurden, reichte eine Sinkgeschwindigkeit von nur -1.000 Fuß pro Minute nicht aus.

In diesem Moment bemerkte Ausbilderkapitän Lee Jeong-min: „Es scheint ein wenig hoch zu sein.“

„Ja“, sagte Lee Kang-kook.

„Das sollte etwas hoch sein“, wiederholte Lee Jeong-min.

„Meinst du, es ist zu hoch?“ fragte Lee Kang-kook.

Lee Jeong-min gab eine unverständliche Antwort, auf die Lee Kang-kook antwortete: „Ich werde weiter absteigen.“ Anschließend griff er zum MCP und erhöhte die angestrebte Vertikalgeschwindigkeit auf -1.500 Fuß pro Minute. Der Autopilot neigte sich noch weiter nach unten und das Flugzeug begann schließlich wieder auf den optimalen 3-Grad-Gleitpfad zu sinken. Darüber hinaus konnte die Fluggeschwindigkeit bei ausgefahrenem Fahrwerk auf den Zielwert von 180 Knoten sinken. Für einen Moment schien es, als wären sie wieder auf dem richtigen Weg.

Siebenundzwanzig Sekunden später bemerkte Ausbilderkapitän Lee Jeong-min jedoch: „Eintausend“, und der angehende Kapitän Lee Kang-kook änderte die Vertikalgeschwindigkeit des MCP wieder auf -1.000 Fuß pro Minute. Er dachte wahrscheinlich, dass sich das Flugzeug dem Gleitpfad näherte und dass eine derart steile Sinkgeschwindigkeit bald unnötig sein würde, aber er täuschte sich und das Flugzeug begann bald wieder über den 3-Grad-Gleitpfad hinaus zu divergieren.

In diesem Moment erreichten sie eine Höhe von 3.000 Fuß, woraufhin der Anfluglotse sie zur Landefreigabe an den Tower übergab. Zur gleichen Zeit rief Lee Kang-kook: „Anflug dreitausend verpasst“ und erinnerte sich an die Anflugbesprechung, dass 3.000 Fuß die Höhe sei, auf die sie zurücksteigen würden, wenn der Anflug fehlschlug. Anschließend änderte er die Ziel-MCP-Höhe gemäß den Verfahren von Asiana Airlines auf 3.000 Fuß, sodass das Flugzeug automatisch auf diese Höhe steigen würde, wenn er den „Go-around“-Modus (TOGA) des Autopiloten auswählte. Da der vertikale Modus des Autopiloten derzeit „Vertikale Geschwindigkeit“ (V/S) war, in dem es keine Zielhöhe gibt, würde seine Auswahl so lange inaktiv bleiben, bis er einen vertikalen Modus ausgewählt hat, der ihn nutzen könnte.

Nun, kurz vor 11:26 Uhr, überquerte Flug 214 den DUYET-Wegpunkt auf 2.250 Fuß, was 450 Fuß über der Zielhöhe lag. Darüber hinaus war ihre Sinkgeschwindigkeit bei weitem nicht hoch genug, um vor Erreichen der Landebahn wieder den optimalen Gleitpfad zu erreichen. Um an Geschwindigkeit und Höhe zu verlieren, befahl der angehende Kapitän Lee Kang-kook, die Klappen auf 20 Grad auszufahren, und änderte dann die Zielgeschwindigkeit des MCP auf 152 Knoten, um so langsamer zu werden, dass die Klappen weiter ausgefahren werden konnten. Innerhalb von Sekunden befahl er Klappen 30, aber Lee Jeong-min antwortete: „Geschwindigkeitskontrolle, Klappen dreißig, Sir“ und wies darauf hin, dass sie immer noch mit 174 Knoten unterwegs waren, während die Höchstgeschwindigkeit mit Klappen 30 170 Knoten betrug. Mittlerweile häuften sich die Probleme wirklich, und Kapitän Lee Kang-kook steckte in der Klemme: Was konnte er tun, um wieder auf Kurs zu kommen?

Realistisch gesehen standen ihm nur wenige Optionen zur Verfügung. Das Naheliegendste war wahrscheinlich, zuzugeben, dass der Anflug gescheitert war, einen Fehlanflug zu machen und mit langsamerer Geschwindigkeit und geringerer Höhe wieder einzufliegen. Alternativ hätte er versuchen können, den Anflug zu retten, indem er die Geschwindigkeitsbremsen betätigte und im MCP eine höhere Vertikalgeschwindigkeit wählte. Doch anstatt eine dieser gültigen Vorgehensweisen zu ergreifen, entschied sich Lee Kang-kook für eine wirklich rätselhafte dritte Option: Er griff zum MCP und änderte den vertikalen Modus des Autopiloten auf Flight Level Change Speed ​​(FLCH SPD). Wenn Sie an einem lustigen Logikrätsel interessiert sind, schauen Sie sich vor dem Weiterlesen noch einmal die Beschreibung dieses Modus an und sehen Sie, ob Sie herausfinden können, warum das eine schreckliche Idee war.

Das Problem bestand natürlich darin, dass im FLCH-SPD-Modus die automatische Drosselung den Schub erhöht oder verringert, um die im MCP festgelegte Zielhöhe zu erreichen. Erinnern Sie sich auch daran, dass Lee Kang-kook etwa 40 Sekunden zuvor die Zielhöhe für den Fall eines Fehlanflugs auf 3.000 Fuß festgelegt hatte. Daher war das leider vorhersehbare Ergebnis, als er den FLCH-SPD-Modus wählte, dass die Autodrossel sofort den Schub erhöhte, um auf 3.000 Fuß zu steigen, während der Autopilot die Nase nach oben neigte, um auf die angestrebte MCP-Fluggeschwindigkeit von 152 Knoten abzubremsen. Infolgedessen begann das Flugzeug abzuflachen und wäre in einen Steigflug übergegangen, wenn der Flugkapitän nicht eingegriffen hätte.

Der angehende Kapitän Lee Kang-kook schien es zunächst nicht zu bemerken und rief erneut „Flaps dreißig“. Doch innerhalb von Sekunden bemerkte Ausbilderkapitän Lee Jeong-min das unerwartete Verhalten des Flugzeugs und sagte „Sir“, um auf das Problem aufmerksam zu machen. Gleichzeitig erkannte Lee Kang-kook, was los war, und schaltete den Autopiloten ab, um das Aufrichten des Flugzeugs zu verhindern. Die Statusanzeige des Autopiloten änderte sich von „Autopilot“ (A/P) zu „Flight Director“ (FLT DIR). Dann griff er nach unten und zog die Schubhebel zurück in den Leerlauf, um auch die Beschleunigung zu stoppen, was die Bedingungen dafür erfüllte, dass das Autothrottle in den HOLD-Modus wechselte, in dem es keine Eingaben vornahm, bis ein neuer Modus ausgewählt wurde. Aber niemand bemerkte oder rief den Moduswechsel hervor, und beide Piloten dachten offenbar, dass sich die Autothrottle immer noch im SPD-Modus befände. Stattdessen rief Lee Kang-kook „Flugdirektor“ und bemerkte dabei die Statusmeldung des Autopiloten, nicht jedoch den Autothrottle-Modus.

Das Problem bestand nun darin, dass die automatische Drosselung im HOLD-Modus die Schubhebel nicht bewegen konnte und daher die angestrebte MCP-Fluggeschwindigkeit nicht aufrechterhalten konnte. Wenn Sie den FLCH SPD-Modus zum Sinken verwenden, stellt dies normalerweise kein Problem dar, da die automatische Drosselung den HOLD-Modus automatisch verlässt, wenn die Ziel-MCP-Höhe erreicht ist. Da der Autopilot jedoch nicht angeschlossen war und kein vertikaler Modus aktiviert war, bestand die einzige Möglichkeit, das Autothrottle aus dem HOLD-Modus herauszuholen, darin, dass die Piloten im MCP einen neuen Modus auswählten.

Zu diesem Zeitpunkt rief Ausbilderkapitän Lee Jeong-min „Geschwindigkeit“ und der angehende Kapitän Lee Kang-kook antwortete: „Zielgeschwindigkeit eins drei sieben.“ Dies entsprach Vref + 5 Knoten, was der Geschwindigkeit entsprach, die sie während des Endanflugs beibehalten wollten, also griff er nach oben und stellte die Ziel-MCP-Fluggeschwindigkeit auf 137 Knoten ein. Da sich die automatische Drosselklappe jedoch im HOLD-Modus befand, blieb diese Zielgeschwindigkeit einfach in dem kleinen Fenster stehen und wartete darauf, dass jemand einen Modus aktivierte, der die MCP-Geschwindigkeit als Eingabe verwenden würde.

Das Flugzeug befand sich nun 2,9 Seemeilen von der Landebahn entfernt und sank mit einer Geschwindigkeit von -1.000 Fuß pro Minute über 1.300 Fuß ab, wobei die Fluggeschwindigkeit vorwärts 165 Knoten betrug und abnahm. Im Moment waren sie noch zu hoch und zu schnell, und wenn der angehende Kapitän Lee Kang-kook nicht sofort etwas unternahm, würden sie nicht landen können. Tatsächlich hätten sie inzwischen die Lichter des Precision Approach Path Indicator (PAPI) – eine Reihe von Lichtern auf der Landebahn – sehen können, die ihnen anzeigten, dass sie zu hoch waren. Das PAPI-System besteht aus vier Lichtern, die ganz weiß erscheinen, wenn sich der Beobachter weit über dem optimalen 3-Grad-Gleitweg befindet, ganz rot, wenn sich der Beobachter weit unter dem optimalen Gleitweg befindet, oder verschiedene Kombinationen dazwischen. In diesem Fall zeigten sie alles in Weiß.

Dann, als sich das Flugzeug einer Höhe von 1.000 Fuß über dem Boden näherte, befahl Kapitän Lee Kang-kook, Flugdirektor auszusteigen, entsprechend dem normalen Verfahren von Asiana Airlines für einen manuell geflogenen visuellen Anflug. Bei einem solchen Anflug verfügt der Flight Director über keine Eingangssignale, die ihm sagen, wohin der Pilot fliegen möchte, daher sind seine Vorschläge nicht sehr nützlich. Ausbilderkapitän Lee Jeong-min antwortete daher: „Okay“, streckte dann die Hand aus und schaltete den Flight Director auf der Seite des Kapitäns aus, während sein eigener Flight Director beschäftigt blieb. Dies war bei Asiana Airlines gängige Praxis, nur dass er einen Schritt übersah: Das normale Verfahren bestand darin, beide Flight Directors auszuschalten und dann, falls gewünscht, den Flight Director des überwachenden Piloten wieder einzuschalten. Hätte er dies getan, wären zufälligerweise alle aktuellen Autoflugmodi gelöscht worden und die Autothrottle hätte den HOLD-Modus verlassen und wäre dann automatisch wieder in den SPD-Modus zurückgekehrt, um die angestrebte MCP-Fluggeschwindigkeit beizubehalten. Da jedoch nur ein Flight Director ausgeschaltet war, registrierte das System keine Statusänderung und der Autothrottle blieb im HOLD-Modus.

Ein paar Sekunden später bemerkte Ausbilderkapitän Lee Jeong-min, als er seine Aufmerksamkeit wieder auf den Abstiegspfad richtete: „Es ist hoch.“ Kurz darauf erreichte das Flugzeug eine Höhe von 1.000 Fuß, was ihn dazu veranlasste, „Eintausend“ zu rufen. Zu diesem Zeitpunkt trieb der angehende Kapitän Lee Kang-kook den Abstieg manuell voran und erreichte eine Abstiegsgeschwindigkeit von -1.800 Fuß pro Minute. Da die Verfahren von Asiana Airlines es den Piloten jedoch untersagten, unter 1.000 Fuß Sinkgeschwindigkeiten von mehr als -1.000 Fuß pro Minute zu verwenden, rief der Beobachterpilot Bong Dong-won: „Sinkrate, Sir.“

„Ja, Sir“, antwortete Lee Kang-kook.

Im Radio übermittelte Lee Jeong-min: „Tower, Asiana zwei eins vier, kurzes Finale.“

„Sinkrate, Sir“, rief Bong Dong-won erneut.

„Zur Landung freigegeben?“ fragte Lee Jeong-min.

"Sinkgeschwindigkeit!" wiederholte jemand.

„Asiana zwei eins vier schwer, San Francisco Tower, Landebahn zwei acht links ist für die Landung freigegeben“, antwortete der Fluglotse.

„Freigegeben, um zwei Acht übrig zu landen, Asiana zwei eins vier“, las Lee Jeong-min zurück.

Dank Lee Kang-kooks schnellem Sinkflug näherte sich das Flugzeug nun dem richtigen 3-Grad-Gleitpfad, was ihn dazu veranlasste, die Sinkgeschwindigkeit einzudämmen. Gerade als das Flugzeug den optimalen Gleitpfad erreichte, erreichten sie eine Höhe von 500 Fuß und eine automatisierte Stimme rief: „Fünfhundert.“

„Landecheckliste“, rief Lee Kang-kook.

„Landecheckliste abgeschlossen, Landefreigabe“, sagte der Fluglehrerkapitän. „Auf Gleitpfad, Sir.“

Zu diesem Zeitpunkt sollte Instruktorkapitän Lee Jeong-min in seiner Eigenschaft als nichtfliegender Pilot die Überprüfung des stabilisierten Anflugs durchführen und sicherstellen, dass der Flug die Kriterien des „stabilisierten Anflugs“ erfüllte: auf dem Gleitweg, innerhalb von 5–10 Knoten der Zielgeschwindigkeit, in Landekonfiguration, mit einer geeigneten Schubeinstellung und auf einer Flugbahn, die keine weiteren wesentlichen Steuereingaben erfordern würde. In diesem Moment schien sich das Flugzeug auf dem 3-Grad-Gleitpfad zu befinden; Die Fluggeschwindigkeit hatte sich auf ungefähr 137 Knoten verlangsamt, genau dort, wo sie sein sollte; und die Klappen und das Fahrwerk waren ausgefallen, aber der Anflug war alles andere als stabil. Ihre Sinkgeschwindigkeit betrug immer noch mehr als -1.000 Fuß pro Minute, was erhebliche Steuereingaben erforderte, um einen weiteren vorzeitigen Sinkflug zu verhindern, und die Schubhebel befanden sich immer noch im Leerlauf – allerdings in dieser Flugphase, mit dem ganzen Widerstand der Landeklappen und des Fahrwerks war eine Leistungseinstellung von etwa 50 % erforderlich, um ein Abbremsen unter die Landegeschwindigkeit und ein Absinken unter den Gleitpfad zu vermeiden. Normalerweise hätte die Autodrossel aktiviert, um die Schubhebel vorzuschieben und die angestrebte MCP-Fluggeschwindigkeit von 137 Knoten beizubehalten, aber sie befand sich immer noch im HOLD-Modus und tat dies nicht.

Unter Berücksichtigung aller oben genannten Punkte war der Ansatz nicht stabil und hätte eingestellt werden müssen. Aber keiner der beiden Piloten schien sich ihrer Situation bewusst zu sein, und sie sanken weiter, ohne zu ahnen, dass sie nun auf dem richtigen Weg waren, kurz vor der Landebahn den Boden zu berühren.

Während Kapitän Lee Kang-kook, der angehende Kapitän, die Nase allmählich nach oben zog, um den Sinkflug zu verlangsamen, verringerte sich ihre Geschwindigkeit einfach weiter, bis sie unter die Landereferenzgeschwindigkeit von 132 Knoten fiel. Und da die Kraft nicht ausreichte, um den 3-Grad-Gleitpfad aufrechtzuerhalten, begann das Flugzeug darunter zu sinken. Das PAPI wechselte von zwei weißen und zwei roten Lichtern, die „auf dem Gleitpfad“ anzeigten, zu einem weißen und drei roten Lichtern, die „unter dem Gleitpfad“ anzeigten. Lee Kang-kook reagierte, indem er sich noch stärker aufrichtete, was jedoch nur zu einer Verschlechterung ihrer abnehmenden Fluggeschwindigkeit führte. Intern läuteten die Alarmglocken: Er wusste, dass der Vorfall wahrscheinlich dem Management gemeldet würde, wenn die PAPI auf vier rote Ampeln umgestellt würde, was peinlich wäre. Aber warum waren sie zu niedrig? Was hat er falsch gemacht?

„Zweihundert“, rief eine automatisierte Stimme. Das Flugzeug schwebte jetzt mit einer Fluggeschwindigkeit von 122 Knoten dahin, 10 Knoten unter der Referenzgeschwindigkeit bei der Landung, sank immer noch mit einer Geschwindigkeit von 900 Fuß pro Minute und hatte die Nase um mehr als 7 Grad nach oben geneigt, und es lag noch fast eine Meile vor ihm bis zur Landebahnschwelle. Zu diesem Zeitpunkt wechselte die PAPI-Anzeige zu vier roten Lichtern, um zu warnen, dass der Wert gefährlich niedrig war. Als Reaktion darauf zog Lee Kang-kook die Nase noch weiter nach oben, aber es funktionierte nicht, weil ihnen die Geschwindigkeit fehlte.

Ausbilderkapitän Lee Jeong-min sah nun die vier roten PAPI-Lichter, blickte dann auf seinen Fluggeschwindigkeitsanzeiger und stellte fest, dass sie nur mit 120 Knoten unterwegs waren, was viel zu langsam war. Diese Entdeckung verwirrte ihn: Hätte die automatische Drosselung die Geschwindigkeit nicht automatisch auf 137 Knoten halten sollen? Hatte es irgendwie eine Fehlfunktion? Er beschloss, den angehenden Kapitän zu warnen und rief: „Es ist niedrig.“

„Ja“, sagte Lee Kang-kook. Aber niemand bewegte die Schubhebel. Sekunden später ertönte ein vierfacher Glockenton, der auf eine Warnung der Warnstufe hinwies, in diesem Fall aufgrund einer niedrigen Fluggeschwindigkeit. Sie waren auf 114 Knoten abgebremst, ihre Höhe betrug nur 124 Fuß, sie sanken mit einer Geschwindigkeit von 600 Fuß pro Minute und hatten noch eine halbe Meile vor sich.

„Einhundert“, rief die automatisierte Stimme.

"Geschwindigkeit!" rief Lee Jeong-min aus. Plötzlich wurde ihm klar, dass die Situation wirklich schlimm geworden war, und er griff schließlich nach unten und drückte beide Schubhebel auf maximale Kraft, in einem verzweifelten Versuch, den Absturz des Flugzeugs in die Gewässer der San Francisco Bay zu verhindern. In der Passagierkabine gab es alarmierte Ausrufe, als der Anflugbefeuerungspier, der von der Landebahn 28L ausging, viel näher als normal an ihren Fenstern vorbeizog. Die Nase war hoch, die Motoren beschleunigten stark, das Wasser stieg unter ihnen auf und das Unvermeidliche war plötzlich offensichtlich: Sie würden abstürzen!

Mittlerweile wussten es auch die Piloten. Als eine automatisierte Stimme „Fünfzig“ rief, erreichte die Fluggeschwindigkeit erschreckend langsame 103 Knoten, was dazu führte, dass die Stick-Shaker-Stall-Warnung aktiviert wurde. Die Motoren beschleunigten, befanden sich jedoch nur 39 Fuß über dem Boden und sanken immer noch. Der Neigungswinkel erreichte alarmierende 12 Grad mit der Nase nach oben, am Rande eines Strömungsabrisses, und erregte die Aufmerksamkeit der Zuschauer im Terminal und entlang der Küste. Sogar für ungeübte Zuschauer, die mehr als eine Meile von der Landebahn entfernt standen, war klar, dass etwas ernsthaft nicht stimmte.

Im Cockpit rief die automatisierte Stimme: „Vierzig, dreißig.“

„Oh Scheiße, geh rum!“ rief Lee Jeong-min aus.

"Zwanzig!"

"Herumgehen!" Lee Kang-kook wiederholte es, aber es war viel, viel zu spät.

„Zehn“, sagte die automatisierte Stimme.

Einen Sekundenbruchteil später begann das tief hängende Heck der 777, als sie mit 106 Knoten flog und die Nase hoch in der Luft hielt, auf dem Wasser aufzuschlagen. Ein gewaltiger Platscher traf die Fenster in den letzten paar Reihen, und dann pflügte das Heck mit einem dröhnenden Knall direkt in die 3 Meter hohe Steinmauer an der Schwelle der Landebahn 28L. Der verheerende Aufprall riss das Heck des Flugzeugs ab und ließ die Nase zurück auf die Landebahn krachen, wodurch das Fahrwerk sofort zusammenbrach. Das Flugzeug rutschte auf seinen Triebwerken und seinem Bauch vorwärts und ließ dabei Staub und Trümmer hinter sich austreten, bis der linke Flügel scheinbar an einem unsichtbaren Hindernis hängen blieb. Während die Zuschauer voller Ehrfurcht und Entsetzen zusahen, drehte sich das gesamte Flugzeug gegen den Uhrzeigersinn um seine linke Flügelspitze, sein Rumpf und sein rechter Flügel stiegen in einer dramatischen, heftigen Pirouette hoch in die Luft und drehten sich um fast 360 Grad, bevor es mit einem schweren, gewaltigen Aufprall auf die Erde zurückschlug. knochenbrechender Aufprall. Eingehüllt in eine Staubwolke glitt das schwer beschädigte Flugzeug ein paar Dutzend Meter weiter über das Gras neben der Landebahn 28L und kam dann abrupt zum Stehen, aufrecht und irgendwie fast unversehrt.

◊◊◊

An Bord des Flugzeugs vergingen einige Sekunden, bis Passagiere und Besatzung zur Besinnung kamen und feststellten, dass sie die schreckliche Achterbahnfahrt mit unterschiedlich schweren Verletzungen überstanden hatten. Die Piloten, erschüttert und verletzt, aber am Leben, stellten fest, dass sie noch über Notstrom verfügten, und Lee Jeong-min rief über Funk den Tower an. „Asiana zwei eins vier…“, sagte er und klang desorientiert. Es gelang ihm nie, den Gedanken zu Ende zu bringen.

„Asiana zwei eins vier, Einsatzfahrzeuge sind im Einsatz“, antwortete der Fluglotse. Im Tower hatten die Fluglotsen die Absturzsequenz von Anfang bis Ende miterlebt, und jemand hatte den großen roten Absturzknopf gedrückt, bevor das Flugzeug überhaupt zum Stillstand gekommen war, was eine Notfallmeldung „Alarm 3“ an den verschiedenen Feuerwachen des Flughafens auslöste. Feuerwehrleute machten sich bereits auf den Weg zum Unfallort, aber es dauerte ein paar Minuten, bis sie eintrafen, und bis dahin war die Mannschaft auf sich allein gestellt.

In der Kabine ging der leitende Flugbegleiter sofort zum Cockpit, um zu fragen, ob sie evakuiert werden sollten, und wurde aufgefordert, bereitzustehen – die Piloten wollten sich bei der Flugsicherung über den Zustand ihres Flugzeugs erkundigen, bevor sie eine Evakuierung anordneten. Der Schaden in der Kabine war jedoch recht groß: Am bemerkenswertesten war, dass sich die Notrutschen an den Türen R1 und R2 auf der rechten Seite im Flugzeug aufgeblasen hatten und die an diesen Positionen sitzenden Flugbegleiter eingeklemmt waren. Flugbegleiterin R1 wurde gegen die Wand gedrückt, wodurch sie das Bewusstsein verlor, während Flugbegleiterin R2A mit den Beinen an der angrenzenden Bordküche festgenagelt war und um Hilfe schrie. Flugbegleiterin L2A eilte ihr von der anderen Seite des Ganges zu Hilfe, aber als er dies tat, schaute er aus dem Fenster und entdeckte Feuer und Rauch. Als er erkannte, dass sie in ernsthafter Gefahr waren, griff er zur Gegensprechanlage und gab einseitig einen Evakuierungsbefehl.

Die Brandquelle war offenbar das Triebwerk Nr. 2 (rechts), das sich von der Tragfläche gelöst hatte und an der rechten Seite des Rumpfes hängen blieb. Der Motoröltank war geplatzt und hatte Feuer gefangen, und wenn die Flammen auf die Kabine oder die Treibstofftanks übergreifen würden, könnte es zu einer Katastrophe kommen. Die Flugbegleiter reagierten jedoch schnell auf den Befehl und öffneten die Türen L1 und L2 auf der linken Vorderseite des Flugzeugs etwa 90 Sekunden nach dem Stillstand. Die Rutschen öffneten sich und die Passagiere flüchteten sofort nach unten.

Weiter hinten waren die Schäden jedoch größer. Die L4-Tür in der Nähe des Hecks fehlte vollständig, ebenso wie die vier hinteren Flugbegleiter und ihre Sitze, die alle nicht mehr am Flugzeug befestigt waren. Die L3-Flugbegleiterin versuchte, ihre Tür zu öffnen, stellte jedoch fest, dass diese verklemmt war. Der R3-Flugbegleiter wurde schwer verletzt und konnte nicht helfen, aber einem Passagier gelang es, die R3-Tür zu öffnen, und auch von diesem Ausgang aus begann die Evakuierung. Einige Passagiere entkamen auch durch das Loch im Heck des Flugzeugs, wo sich einst das Heckteil befunden hatte, und wichen herabhängenden Trümmern und Drähten aus.

Außerhalb des Flugzeugs trafen die ersten Feuerwehrautos ein, die sich ihren Weg durch die Menge flüchtender Passagiere bahnten, bevor sie Positionen zur Brandbekämpfung einnahmen. Zur gleichen Zeit versuchten mehrere Besatzungsmitglieder und Passagiere, die beiden eingeklemmten Flugbegleiter zu befreien, und eine Gruppe wurde ausgesandt, um die Feuerwehrleute um einen scharfen Gegenstand zu bitten, mit dem die Luft aus den defekten Rutschen abgelassen werden konnte. Bevor sie jedoch zurückkehren konnten, gelang es der leitenden Flugbegleiterin, die R2-Rutsche zu entleeren, indem sie mit einem Messer aus der Kombüse darauf stach, und so die R2A-Flugbegleiterin zu befreien. Weiter vorne versuchten unterdessen andere, die R1-Flugbegleiterin zu befreien, darunter auch ihr Ehemann, der als Passagier mitgefahren war. Es dauerte mehrere Minuten, aber schließlich gelang es ihnen, die Rutsche aus dem Weg zu räumen, und die bewusstlose R1-Flugbegleiterin wurde von Passagieren aus dem Flugzeug getragen.

Inzwischen waren fast alle aus dem Flugzeug, und Rauch begann in die Kabine zu strömen und kroch durch die zerstörten und leeren Gänge. Hinten war allerdings noch die L3-Flugbegleiterin an Bord. Als Passagiere die schwer verletzte R3-Flugbegleiterin durch den Ausgang trugen, entdeckte L3 vier bis sechs weitere Passagiere, die noch auf ihren Sitzen saßen und sich offenbar nicht bewegen konnten. Inmitten von aufsteigendem Rauch versuchte sie, sie zu befreien, aber die Bedingungen wurden zunehmend feindseliger. Wie erleichtert muss sie damals gewesen sein, als eine Gruppe Feuerwehrleute und Polizisten durch das Loch im Heck des Flugzeugs eindrangen und ihr zu Hilfe kamen! Mit ihren Werkzeugen und ihrem Fachwissen gelang es ihnen, alle an Bord verbliebenen Personen noch rechtzeitig zu befreien. Tatsächlich standen Teile der Kabine bereits in Flammen, als es den Feuerwehrleuten ganze 19 Minuten nach dem Unfall gelang, den letzten eingeschlossenen Passagier aus dem Wrack zu ziehen.

Zu diesem Zeitpunkt hatten die Ersthelfer jedoch bereits eine düstere Wahrheit erkannt: Nicht jeder hatte es lebend geschafft. Eine Gruppe chinesischer High-School-Schüler, die auf dem Weg in die USA zum Sommercamp waren, saßen zusammen in den letzten Reihen, und zwei von ihnen waren vermisst. Drei Mädchen, alle 16 Jahre alt, hatten in der letzten mittleren Reihe auf den Plätzen 41D, 41E und 41G gesessen, aber als das Flugzeug anhielt, saß nur noch das Mädchen in 41G auf ihrem Platz – die anderen beiden Mädchen Wang Linjia und Ye Mengyuan waren nirgends zu finden. Für Passagier 41G war klar genug, dass sie aus dem Flugzeug geworfen worden waren: Leider, erinnerte sie sich, hatte Ye Mengyuan auf Sitz 41E ihren Sicherheitsgurt nicht angelegt, und Wang Linjia auf Sitz 41D lag zusammengerollt unter einer Decke und schlief möglicherweise auch ohne sich angeschnallt zu haben. Obwohl die Flugbegleiter während des Anflugs um die Kabine herumgekommen waren, um sicherzustellen, dass alle Sicherheitsgurte angelegt waren, könnten die beiden Mädchen übersehen worden sein oder nach der Kontrolle ihre Sicherheitsgurte gelöst haben – der genaue Grund, warum sie nicht angeschnallt waren, ist unsicher. Allerdings war keines der Schulkinder geübte Flieger, und die vermissten Mädchen wussten wahrscheinlich nicht, wie wichtig es ist, sich bei der Landung anzuschnallen.

Die Besatzung war derweil zutiefst besorgt um mehrere von ihnen. Vier Flugbegleiter saßen in der hinteren Kombüse auf den Notsitzen R4, L4, M4A und M4B, die alle fehlten – es gab nur ein klaffendes Loch im Rumpf, wo sich früher dieser Teil der Kabine befand. Einigen Besatzungsmitgliedern gelang es, den Feuerwehrleuten von den vermissten Flugbegleitern zu erzählen, aber zu diesem Zeitpunkt hatten die Hilfskräfte der San Francisco Fire Department den Einsatzort übernommen und der Einsatzleiter hatte einen leitenden Feuerwehrmann ernannt, der dies tat war nicht im Flughafenbetrieb ausgebildet. Dieser Mangel an Wissen wurde deutlich, als der leitende Feuerwehrmann, der unter „Kabinenpersonal“ offenbar „Piloten“ verstand, seinen Untergebenen befahl, das Cockpit nach den vermissten Besatzungsmitgliedern zu durchsuchen, obwohl sie eigentlich die Landebahn hinter dem Flugzeug hätten überprüfen sollen.

Der Aufenthaltsort der vermissten Flugbegleiter wurde erst 20 Minuten nach dem Absturz entdeckt, als wie durch ein Wunder die R4-Flugbegleiterin lebend und auf den Beinen gesehen wurde, wie sie durch das riesige Trümmerfeld über die Landebahn auf das Flugzeug zu humpelte. Mehrere Passagiere entdeckten sie und rannten ihnen zu Hilfe, woraufhin die Flugbegleiterin am Rande des Grases zu Boden brach und sofort Erste Hilfe erhielt. Diese Entdeckung veranlasste eine gründlichere Durchsuchung des Trümmerfelds, das große Teile der Flugzeugstruktur, das linke Triebwerk, Passagiergepäck und andere nicht identifizierbare Trümmer umfasste. Inmitten der Zerstörung gelang es den Feuerwehrleuten, die anderen drei vermissten Flugbegleiter zu finden, die wie durch ein Wunder alle am Leben waren, wenn auch schwer verletzt. Zwei von ihnen saßen noch auf ihren Sitzen, die anderen beiden waren lose auf den Asphalt geschleudert worden, überlebten aber dennoch. Leider waren sie jedoch nicht die einzigen Opfer, die in dieser Gegend gefunden wurden: In der Nähe entdeckten Ersthelfer die Leiche des 16-jährigen Wang Linjia, der aus dem Heck des Flugzeugs geschleudert worden war, als es durch die Luft eine Pirouette drehte und dabei tötete sie sofort.

Wie sich herausstellte, war das andere vermisste Mädchen, Ye Mengyuan, bereits gefunden worden. Eintreffende Feuerwehrleute entdeckten sie auf dem Boden vor dem linken Flügel, wo sie wie ein Fötus lag, sich nicht bewegte und kein äußeres Lebenszeichen aufwies. Zwei Feuerwehrleute entdeckten ihren Körper und bezeichneten sie als „offensichtlich verstorben“, wobei sie sich nur die Zeit nahmen, ein Löschfahrzeug um sie herumzulenken, ohne Hilfe zu leisten. Leider scheiterten ihre Bemühungen, ihre Position bekannt zu geben, schließlich, da sich in der Gegend Löschschaum ansammelte und ihren Körper teilweise verdeckte. Etwa 22 Minuten nach dem Absturz wurde Ye Mengyuan mit langsamer Geschwindigkeit von einem Flughafen-Feuerwehrauto, Rescue 10, überfahren, als es sich mit einem speziellen Eindringgerät dem Flugzeugrumpf näherte. Niemand schien es zu bemerken, und um die Verletzung noch schlimmer zu machen, wurde sie einige Minuten später erneut von einem anderen Lastwagen, Rescue 37, überfahren. Die Frage, ob sie bei dem Unfall ums Leben kam oder vom Feuerwehrauto getötet wurde, löste später erhebliche Kontroversen aus wird später besprochen.

Wang Linjia und Ye Mengyuan waren anfangs die einzigen Todesopfer, doch sechs Tage später gesellte sich auf tragische Weise Liu Yipeng hinzu, ein 15-jähriges Mädchen aus derselben Schulgruppe, die auf Sitzplatz 42A gesessen hatte, als sie durch den Unfall tödlich verletzt wurde fliegende L4-Notausgangstür, die sich während der Unfallsequenz gelöst hat. Zunächst wurde festgestellt, dass sie in der Kabine nicht ansprechbar war, und mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma im Koma ins Krankenhaus eingeliefert. Leider erwachte sie nie und starb in ihrem Krankenhausbett, an der Seite ihrer Eltern.

Der tragische Tod von drei Teenagern hat eine ansonsten bemerkenswerte Überlebensgeschichte stark getrübt. Trotz der Heftigkeit des Absturzes überlebten 304 der 307 Passagiere und Besatzungsmitglieder, von denen 117 unverletzt davonkamen. Die Besatzung wurde schwer getroffen, acht der 16 Besatzungsmitglieder sowie 41 Passagiere erlitten schwere Verletzungen, doch alle erholten sich schließlich. Letztlich ist ein Teil dieses Ergebnisses der Boeing 777 selbst zu verdanken, die in einem Stück blieb, obwohl sie mit erheblicher Wucht durch die Luft geschleudert wurde. Noch beeindruckender ist, dass bei dem Aufprall keiner der Treibstofftanks beschädigt wurde und obwohl Teile der Kabine überbrannten, der Treibstoff nie in das Feuer verwickelt wurde, so dass alle Insassen genügend Zeit hatten, zu fliehen. Glück spielte sicherlich eine Rolle, aber es lohnt sich auch, auf Fortschritte bei der Unfallsicherheit von Verkehrsflugzeugen in den 1980er und 1990er Jahren hinzuweisen, die direkt zu diesem Ergebnis beigetragen haben, insbesondere Verbesserungen beim Design der Passagiersitze. Erfreulicherweise stellten die Ermittler fest, dass fast jeder Sitz am Boden befestigt blieb und nicht wie bei vielen historischen Unfällen in der Kabine herumgeschleudert wurde.

◊◊◊

Die Untersuchung des Unfalls durch das National Transportation Safety Board begann mit einer Flut von Telefonanrufen an die NTSB-Büros von Zeugen, die den Unfall gesehen hatten, viele von ihnen völlig hysterisch, und zunächst waren sich die Ermittler nicht sicher, was, wenn überhaupt, passiert war. Ein Anruf beim San Francisco International Airport, der geschäftig zurückkam, räumte ihre Zweifel aus, und bald darauf folgten die ersten Fernsehbilder. Schon bald hatte das NTSB alle Hebel in Bewegung gesetzt und ein riesiges Ermittlungsteam zusammengestellt, um die Ursache für den ersten tödlichen Absturz der gepriesenen Boeing 777 herauszufinden.

Obwohl die NTSB zu einem chaotischen Szenario kam, mit dem schwelenden Flugzeug an einem Ende und einer Trümmerspur am anderen, war eines ganz klar: Das Flugzeug musste zu tief gelandet sein. Zeugen waren sich einig, dass es leise und langsam war, ebenso wie die Aufnahmen der Überwachungskameras. Interviews mit den Piloten und Untersuchungen der Black-Box-Aufzeichnungen fügten langsam Details hinzu, bis das NTSB schließlich in der Lage war, die weiter oben in diesem Artikel beschriebene Abfolge der Ereignisse zu rekonstruieren.

Um es noch einmal zusammenzufassen: Die unmittelbare Ursache des Absturzes war eine unzureichende Fluggeschwindigkeit im Endanflug. Wenn sie mit der richtigen Geschwindigkeit geflogen wären, wäre es dem angehenden Kapitän Lee Kang-kook möglich gewesen, das Flugzeug auf dem 3-Grad-Gleitweg zu halten und es für eine normale Landung abzusenken. Und wie sich herausstellte, lag der Hauptgrund für diese niedrige Fluggeschwindigkeit darin, dass die automatische Drosselklappe den Schub nicht erhöhte, um die MCP-Zielgeschwindigkeit beizubehalten, und die Piloten auch nicht, bis es viel zu spät war.

Die Abfolge der Ereignisse begann, als der angehende Kapitän Lee Kang-kook das Flugzeug nach der Ausrichtung auf die Landebahn zum ersten Mal über den Gleitpfad driften ließ. Im Wesentlichen hat er den vertikalen Modus im FLCH SPD zu lange verlassen und etwas zu spät in den V/S-Modus gewechselt, der für steile Abfahrten besser ist. Jetzt befand er sich in einer Position, die es ihm erforderlich machte, den Gleitpfad von oben einzuholen, was bekanntermaßen schwierig sein kann. Aber anstatt Funktionen wie die Geschwindigkeitsbremse zu nutzen, schien er sich der Situation kaum bewusst zu sein und unsicher zu sein, was er tun sollte. Er schien zwischen ihrer hohen Geschwindigkeit und der großen Höhe gefangen zu sein und konnte jeweils nur eines auf Kosten des anderen bewältigen. Und als ihm schließlich klar wurde, dass er viel schneller absteigen musste, wechselte er zurück in den FLCH-SPD-Modus, der unter den gegebenen Umständen wahrscheinlich der schlechteste Modus war. Lee Kang-kook teilte den Ermittlern mit, dass er zu diesem Zeitpunkt über den Einsatz von FLCH SPD nachgedacht habe, weil er glaubte, dass dies dazu führen würde, dass der Autothrottle die Schubhebel auf Leerlauf stelle, wodurch er eine höhere Sinkgeschwindigkeit erreichen könne. Das machte wenig Sinn, weil die Schubhebel bereits im Leerlauf waren und er außerdem die MCP-Höhe für den Fall eines Durchstarts bereits auf 3.000 Fuß eingestellt hatte, sodass er hätte wissen müssen, dass die Auswahl des FLCH-SPD-Modus sie zum Steigen bringen würde.

Als ihm klar wurde, dass er einen Fehler gemacht hatte, tat Lee Kang-kook, was er wahrscheinlich schon früher hätte tun sollen: Er schaltete den Autopiloten ab, um den Anflug vollständig manuell zu fliegen. Aber er übersteuerte auch die Autothrottle-Funktion, wodurch sie in den HOLD-Modus wechselte, was ihm offenbar nie auffiel. Als er manuell mit ausgefahrenen Hochwiderstandsgeräten flog, gelang es ihm dann, wieder auf den Gleitpfad abzusteigen, aber er tat dies zu aggressiv und sie begannen, darunter abzusinken. Er warf sich steil nach oben, um ihren Sinkflug zu stoppen, aber dadurch sank ihre Fluggeschwindigkeit, und das Flugzeug begann sich nicht wie erwartet einzupendeln. Stattdessen sanken sowohl die Geschwindigkeit als auch die Höhe immer weiter, bis das Flugzeug den Boden berührte.

Der angehende Kapitän Lee Kang-kook sagte dem NTSB, dass ihn dieses Verhalten überrascht habe, weil er erwartet habe, dass die Autothrottle die angestrebte MCP-Fluggeschwindigkeit beibehalten würde, unabhängig davon, in welchem ​​Modus sie sich befinde Das Flugzeug hätte immer noch nicht so weit unter die Landereferenzgeschwindigkeit abbremsen dürfen, weil ihm gesagt worden war, dass, wenn die Fluggeschwindigkeit in den gelben Bereich „Vorsicht bei niedriger Geschwindigkeit“ auf seinem Fluggeschwindigkeitsanzeiger fiele, die automatische Drosselklappe aufwachen und Schub hinzufügen würde, selbst wenn dies der Fall wäre getrennt. Im Wesentlichen ging er davon aus, dass die Autodrossel über ein Schutzsystem bei niedriger Geschwindigkeit verfügte, das ähnlich funktionierte wie das „Alpha-Floor“-Konzept des Airbus A320, das immer aktiv ist und es unter normalen Umständen unmöglich macht, auf gefährliche Geschwindigkeiten abzubremsen.

In Wirklichkeit war dies jedoch einfach nicht der Fall. Die Boeing 777 verfügte über ein System zum Schutz vor niedriger Geschwindigkeit, das normalerweise aktiv war, es gab jedoch einige bemerkenswerte Ausnahmen. Das System wurde entwickelt, um die automatische Drosselung zu aktivieren und den Schub automatisch zu erhöhen, wenn die Fluggeschwindigkeit eine Sekunde lang um mindestens 8 Knoten unter Vref fällt. Der Schutz wurde jedoch deaktiviert, wenn sich das Flugzeug beim Start unter 400 Fuß oder bei der Landung unter 100 Fuß befand Der vertikale Autopilot-Modus wurde auf Start/Durchstarten eingestellt, oder – und das ist der Clou – wenn sich die Autodrossel im HOLD-Modus befand, da dieser Modus den Antriebsmotor der Autodrossel physisch von den Schubhebeln trennt, die das einzige Mittel zur Schubsteuerung sind auf der 777.

Diese Ausnahmen wurden im Boeing 777 Flight Crew Operations Manual beschrieben, aber es hätte einer Reihe von Schlussfolgerungen bedurft, um zu erkennen, dass sie auf die Situation zutrafen, in der sich Flug 214 tatsächlich befand, selbst wenn die Piloten davon wussten. Doch wie sich herausstellte, wussten weder Lee Kang-kook noch sein Ausbilder Lee Jeong-min, dass das Niedriggeschwindigkeitsschutzsystem nicht eingreifen würde, wenn sich die Drosselklappe im HOLD-Modus befand. Das NTSB bat dann fünf Kapitäne der Asiana-Ausbilder, die Umstände zu benennen, unter denen die automatische Drosselung keinen Schutz bei niedriger Geschwindigkeit bieten würde; Vier antworteten richtig, dass dies im HOLD-Modus passieren würde, aber einer sagte, er habe dies erst nach dem Unfall erfahren, und der fünfte wusste nichts von der Ausnahme.

Das lückenhafte Wissen über diese Ausnahme und ihre möglichen Auswirkungen war in die Pilotenausbildung bei Asiana Airlines eingeflossen. Während des Boeing 777-Schulungskurses, an dem Lee Kang-kook nicht lange vor dem Unfall teilnahm, wurde die Funktion zum Schutz bei niedriger Geschwindigkeit den angehenden Piloten demonstriert, indem sowohl der Autopilot als auch die automatische Drosselung ausgeschaltet wurden und die Fluggeschwindigkeit unter Vref abfiel, woraufhin die automatische Drosselung aktiviert wurde nach oben und stellen Sie die Schubhebel vor. Lee Kang-kook sagte dem NTSB, er sei „erstaunt“ über diese Fähigkeit, von der er wahrscheinlich dachte, dass sie nur Airbus-Flugzeugen vorbehalten sei, und sie habe bei ihm offensichtlich einen ziemlichen Eindruck hinterlassen. Bemerkenswerterweise wurde in der Schulung jedoch nicht erwähnt, dass dieser Schutz nicht funktioniert, wenn sich die Autothrottle im HOLD-Modus befindet. Wäre ihm bewusst gewesen, dass es mehrere häufige Ausnahmen gibt, hätte Lee Kang-kook die Fluggeschwindigkeit und die Autothrottle-Modi möglicherweise genauer überwacht.

◊◊◊

Viele dieser Fehler wiesen das NTSB auf einen gemeinsamen Schuldigen hin: Müdigkeit. Verpasste Notrufe, Schwierigkeiten beim Verstehen wiederholter Warnungen, Vergessen, dass die MCP-Durchstarthöhe bereits eingestellt war – all dies waren Symptome von Müdigkeit, die bei jedem Transpazifikflug unvermeidlich ist, sich aber eindeutig negativ auf Lee Kang-kooks Leistung auswirkte. Da er im Flugzeug nur ein paar vereinzelte Stunden geschlafen hatte, war er nicht zu 100 % leistungsfähig, und es lohnt sich, daran zu denken, bevor man sich zu einem voreiligen Urteil äußert.

Insgesamt zeichnete die obige Analyse der Handlungen des angehenden Kapitäns Lee Kang-kook jedoch immer noch das Bild eines Piloten, der überfordert war, dem es an manueller Flugerfahrung mangelte und der sein Flugzeug nicht vollständig verstand. Natürlich war die Boeing 777 für ihn ein absolutes Neuland, und einige seiner Mängel waren für einen Piloten mit nur 43 Flugstunden auf diesem Muster nicht unerwartet. Umfragen unter Piloten zeigen, dass sich die meisten erst dann mit der Automatisierung eines neuen Flugzeugs vertraut machen, wenn sie es mindestens drei Monate lang geflogen sind, was viel länger ist, als Lee Kang-kook die 777 geflogen war. Aber da Es gab auch eine Reihe von Kontrapunkten. Am wichtigsten ist, dass dies einfach kein schwieriger Anflug sein sollte: Obwohl sie etwas hoch und schnell zum Startpunkt des Anflugs geroutet wurden, war dies in San Francisco üblich und kein anderer Flug an diesem Tag hatte Probleme damit. Darüber hinaus war das Wetter perfekt, es wehte nur minimaler Wind, der Lokalisierer hatte dem Flugzeug bereits dabei geholfen, sich auf die Landebahn auszurichten, der Lotse erließ nur eine geringfügige Geschwindigkeitsbeschränkung und eine spezielle vertikale Pfadanzeige auf dem Navigationsdisplay jedes Piloten zeigte physisch die optimalen 3- Grad-Gleitweg. Lee Kang-kook musste es nur fliegen – aber er konnte es nicht.

Obwohl jeder Pilot in der Lage sein sollte, einen visuellen Anflug zu fliegen, erfordert ein effektives „Energiemanagement“ – das sorgfältige Ausbalancieren von Vorwärts- und Vertikalgeschwindigkeit – bestimmte Fähigkeiten, die nur durch gründliches Üben vermittelt werden können. Niemand wird mit dem Wissen geboren, wie man Autopilot-Modi, MCP-Auswahl und manuelle Eingaben am besten nutzt, um einen 3-Grad-Gleitpfad zu erreichen. Und doch deuten Studien, die in den Jahren vor dem Absturz der Asiana Airlines durchgeführt wurden, darauf hin, dass Fluglinienpiloten auf der ganzen Welt allmählich diese hart erkämpften Fähigkeiten verlieren. Bei Asiana Airlines wurden die Piloten ausdrücklich dazu angehalten, so viel Automatisierung wie möglich zu nutzen, und Lee Kang-kook hatte in der echten Boeing 777 noch nie einen Anflug ohne die Vorteile der Glideslope-Ausrüstung geflogen. Bei einigen Fluggesellschaften, wenn das Wetter und der Himmel gut sind Es ist klar, dass Piloten einen großen Spielraum haben, den Autopiloten auszuschalten und manuell zu fliegen, aber viele andere Fluggesellschaften, darunter auch Asiana, haben diese Art von Verhalten aktiv unterbunden, und zwar auf Kosten grundlegender Pilotenfähigkeiten. Als sich die Piloten von Flug 214 in einer Situation befanden, in der sie keine andere Wahl hatten, als ihr Sinkflugprofil manuell zu steuern, waren sie daher völlig unzureichend vorbereitet.

Obwohl dem angehenden Kapitän Lee Kang-kook zwangsläufig große Aufmerksamkeit geschenkt wurde, analysierte das NTSB auch die Handlungen von Ausbilderkapitän Lee Jeong-min und stellte mehrere unglückliche Entscheidungen und Fehltritte fest, die jedem Ausbilderpiloten Lektionen ersparen. Bevor wir sie besprechen, ist es erwähnenswert, dass Lee Jeong-min ebenfalls müde war und dass es das erste Mal war, dass er einen angehenden Kapitän während eines echten Linienfluges unterrichtete, und dass er noch kein Gefühl dafür bekommen hatte, wie viel Aufsicht notwendig ist. Letztlich war seine Aufsicht jedoch aus mehreren Gründen offensichtlich unzureichend.

Laut Lee Jeong-mins eigener Aussage fand er Lee Kang-kooks Leistung beim Steigflug und im Reiseflug völlig zufriedenstellend, was dazu führte, dass er unaufmerksam wurde, als sie sich San Francisco näherten. Im Nachhinein betrachtet war dieses Urteil verfrüht. Er machte nicht viele substanzielle Vorschläge, um Lee Kang-kook bei der Bewältigung der schwierigen Aufgabe des Energiemanagements beim Anflug zu helfen, und als der Auszubildende begann, schwere Fehler zu machen, war er unvorbereitet. Er bemerkte nie, dass Lee Kang-kook den FLCH-SPD-Modus ausgewählt hatte, und er bemerkte auch nicht, dass die Autothrottle-Funktion in den HOLD-Modus gewechselt war, den der Auszubildende hätte aufrufen sollen, was er aber nicht tat. Nach Ansicht des NTSB war Lee Jeong-min wahrscheinlich durch Lee Kang-kooks plötzliche Abschaltung des Autopiloten und durch ihre sich verschlechternde Position auf dem Gleitpfad abgelenkt, aber die Folge war, dass er begann, hinter den Handlungen seines Auszubildenden zurückzubleiben.

Als das Flugzeug unter 500 Fuß absank und der Anflug immer instabiler wurde, kam Lee Jeong-min nur langsam zurecht, und inmitten seiner zunehmenden Arbeitsbelastung versäumte er es, die formelle Überprüfung des stabilisierten Anflugs durchzuführen, wobei ihm einige Dinge fehlten, die hätte erfolgen sollen erforderte eine Durchfahrt. Tatsächlich bemerkte er die Schwere des Problems erst in etwa 200 Fuß Höhe, als er gleichzeitig vier rote Lichter am PAPI und eine Fluggeschwindigkeit von nur 120 Knoten sah. Zu diesem Zeitpunkt wäre es klug gewesen, einen sofortigen Durchstart zu fordern und die Kontrolle zu übernehmen, wenn Lee Kang-kook dieser Aufforderung nicht Folge leistete. Stattdessen schien es, als hätte er immer noch an die Fähigkeit des angehenden Kapitäns geglaubt, die Situation wieder in den Griff zu bekommen oder die richtige Entscheidung zu treffen, und dieser Glaube hielt viel länger an, als es hätte sein sollen. Als er eingriff, war die Situation bereits seit etwa 15 bis 20 Sekunden eindeutig unsicher. Obwohl er die Schubhebel letztendlich 7 Sekunden vor dem Aufprall vorgeschoben hat, haben NTSB-Simulationen gezeigt, dass er aufgrund der begrenzten verfügbaren Energie spätestens 11 Sekunden vor dem Aufprall – etwa zum Zeitpunkt des Alarms für niedrige Geschwindigkeit – hätte handeln müssen den Absturz abgewendet.

◊◊◊

Als die NTSB-Ermittler und ihre koreanischen Kollegen Berge von Beweisen durchforsteten und den Ablauf der Ereignisse analysierten, wurde den Mitgliedern beider Untersuchungsteams klar, dass die Piloten zwar schwerwiegende Fehler machten, das Design der Automatisierung der Boeing 777 jedoch möglicherweise auch problematisch war. Dabei ging es um die Gestaltung menschlicher Faktoren: Nämlich um die Weisheit, seltene Ausnahmen in ein Schutzsystem aufzunehmen, das ansonsten fast immer aktiv ist.

Das Problem bei einem solchen Design besteht darin, dass es die Wahrscheinlichkeit einer „Automatisierungsüberraschung“ erheblich erhöht: eine negative Reaktion der Besatzung auf unerwartetes Verhalten eines automatischen Systems. Im Allgemeinen sollte ein solches unerwartetes Verhalten vermieden werden, da es von der Besatzung möglicherweise nicht bemerkt wird, eine erschreckende Reaktion hervorrufen oder zu Fehlentscheidungen führen kann. In diesem Fall war die Tatsache, dass das Autothrottle im HOLD-Modus keinen Schutz bei niedriger Geschwindigkeit bot, nicht allgemein bekannt, zum Teil weil eine solche Situation eher selten vorkam, da es normalerweise keinen Grund gab, mit dem Autothrottle im HOLD-Modus in einen unbegrenzten Sinkflug einzusteigen Modus. Der wahrscheinlichste Weg, in eine solche Konfiguration zu geraten, war ein Zufall, der das Problem nur verschlimmerte.

Dieser Konstruktionsmangel blieb bei der Zertifizierung der 777 im Jahr 1994 offenbar unbemerkt, wahrscheinlich weil das System zum Schutz vor niedriger Fluggeschwindigkeit kein obligatorischer Bestandteil war. Im Jahr 2010 wurde er jedoch bei der Zertifizierung der Boeing 787, die über eine praktisch identische automatische Drosselung verfügt, genauer unter die Lupe genommen. Während eines Flugtests befand sich ein FAA-Testpilot im Sinkflug im FLCH-SPD-Modus, als er eine Verkehrswarnung erhielt, die ihn dazu veranlasste, die manuelle Kontrolle zu übernehmen und abzuflachen, um eine Kollision zu vermeiden. Anschließend bemerkte er, dass die Fluggeschwindigkeit abnahm, und während er zusah, sank sie weiterhin deutlich unter den gelben Warnbalken für niedrige Geschwindigkeit auf seinem Fluggeschwindigkeitsanzeiger. Er beschloss, den Schub manuell zu erhöhen, woraufhin er feststellte, dass sich die Drosselklappe im HOLD-Modus befunden hatte und dadurch das Niedriggeschwindigkeitsschutzsystem deaktiviert worden war. Seiner Ansicht nach war dieses Verhalten eindeutig unerwünscht, da ein unerwarteter Verlust des Fluggeschwindigkeitsschutzes während eines unvorhergesehenen Ereignisses wie dem, das er erlebte, das Potenzial hatte, die Besatzungen unvorbereitet zu treffen. Auf sein Drängen hin fügte Boeing dem Flughandbuch des 787-Flugzeugs eine Passage hinzu, in der es heißt: „Im HOLD-Modus wacht das A/T auch bei großen Abweichungen von der Zielgeschwindigkeit nicht auf und unterstützt keinen Strömungsabrissschutz.“ Für das Jahr 777 wurde dem gleichen Dokument jedoch keine ähnliche Passage hinzugefügt.

Obwohl die FAA und die Europäische Agentur für Flugsicherheit dieses Problem angesprochen haben, handelte es sich nur um einen kleinen Teil eines viel größeren Puzzles. Unter den NTSB-Ermittlern gab es einige Meinungsverschiedenheiten über die Frage, ob die Automatisierung der Boeing 777 zu kompliziert war und zu viele überlappende Modi, Ausnahmen und Wenn-Anweisungen enthielt. Einerseits war es durchaus möglich, es zu verstehen, wie es einige Leute taten, und mit einer detaillierteren Schulung hätte das allgemeine Verständnis der Piloten erheblich verbessert werden können. Andererseits wird es jedoch immer einige Piloten geben, die ein falsches mentales Modell eines hinreichend komplizierten Systems entwickeln, und es obliegt den Herstellern, unnötige Komplexität zu vermeiden. Am Ende unterstützte das NTSB beide Standpunkte, denn Sicherheit ist kein Nullsummenspiel. Die naheliegendste Lösung besteht darin, dass sich Ausbildung und Systemtechnik in der Mitte treffen und so ein System entsteht, das für Piloten verständlich ist, und gleichzeitig dafür Sorge zu tragen, dass die Piloten es tatsächlich verstehen.

Zu diesem Zweck hat das NTSB insgesamt 27 Sicherheitsempfehlungen herausgegeben, darunter, dass die FAA bessere Trainingsmethoden für das Flugwegmanagement erforscht, die Zertifizierungsgrundlage der automatischen Drosselung der Boeing 777 überprüft und Standards für umfassende „Niedrigenergie“-Warnsysteme entwickelt; dass Asiana Airlines die praktische Ausbildung für Ausbilder verbessert und mehr manuelles Fliegen fördert; und dass Boeing den Wortlaut in seinem Handbuch verbessert, um Ausnahmen von der Geschwindigkeitsschutzlogik klar hervorzuheben und die Entwicklung eines „Niedrigenergie“-Warnsystems in Betracht zu ziehen.

Abgesehen von den Empfehlungen sorgten der Absturz und die anderen, die ihm vorausgingen, für große Wellen in der Branche, und im Rückblick scheint der Absturz des Asiana-Airlines-Fluges 214 ein Wendepunkt in den branchenweiten Bemühungen gewesen zu sein, den Rückgang grundlegender Pilotenfähigkeiten aufzuhalten . Asianas Richtlinien zur Automatisierungsnutzung zum Zeitpunkt des Unfalls erscheinen zunehmend anachronistisch, und die Tendenz dieser Richtlinien, eine ungesunde Abhängigkeit von der Automatisierung zu fördern, ist mittlerweile allgemein anerkannt. Der amtierende Vorsitzende des NTSB, Christopher Hart, fasste es in einer dem offiziellen Bericht beigefügten Erklärung zusammen: „Obwohl die Automatisierung seit langem zur Verbesserung von Sicherheit und Effizienz beiträgt, kann ein zu starkes Vertrauen in die Automatisierung unbeabsichtigte Folgen haben“, schrieb er. „Eine unbeabsichtigte Konsequenz ist, dass es diesem sehr erfahrenen Piloten mit einer makellosen Bilanz unangenehm war, eine sehr grundlegende Aufgabe manuell zu erledigen – die Landung auf einer 11.000 Fuß langen Landebahn an einem klaren Tag mit sehr wenig Wind.“ Mitglied Robert Sumwalt entschied sich jedoch dafür, sich auf das Systemdesign zu konzentrieren, und hob in seiner Erklärung eine scheinbar offensichtliche Empfehlung hervor, die das NTSB nicht übernommen hatte: dass Boeing das Geschwindigkeitsschutzsystem des Autothrottle neu gestalten sollte.

◊◊◊

Nach der Analyse der Funktion der automatischen Drosselklappe, der Abwägung der Aktionen der Besatzung und der Betrachtung der Bedeutung der Ergebnisse bleibt es dennoch wahr, dass, wenn der Absturz von Asiana-Airlines-Flug 214 einem Laienpublikum erwähnt wird, die erste Reaktion oft so etwas wie „ „War das nicht der Unfall, bei dem das Mädchen von einem Feuerwehrauto überfahren wurde?“ Daher wäre es unangemessen, diesen Artikel zu beenden, ohne auf die Frage einzugehen.

Unmittelbar nach dem Absturz führte der Gerichtsmediziner des San Mateo County Autopsien der Opfer durch. In den Autopsieberichten für beide Opfer, die noch am Tatort starben, hieß es, dass die Todesursache „mehrere stumpfe Verletzungen“ und die Todesart „Unfall“ gewesen sei, ohne dass zwischen ihnen unterschieden wurde. Gleichzeitig mit der Veröffentlichung der Autopsie erklärte der Gerichtsmediziner jedoch, dass Ye Mengyuan seiner Analyse zufolge wahrscheinlich noch am Leben war, bevor sie von Rescue 10 tödlich niedergeschlagen wurde. Zeitgenössische Berichte scheinen keine Einzelheiten zu seiner Rechtfertigung dieser Schlussfolgerung zu liefern, die bestehen bleibt wird heute vielfach zitiert. Andererseits veröffentlichte die Stadt San Francisco, die für die Feuerwehr von San Francisco verantwortlich ist, einschließlich des Flughafenfeuerwehrfahrzeugs, das Ye Mengyuan überfuhr, eine Gegenargumentation, in der sie behauptete, sie sei bereits tot. Der Gerichtsmediziner wies darauf hin, dass ein Interessenkonflikt bestehe – nämlich, dass die Stadt San Francisco wegen des Vorfalls wahrscheinlich verklagt werde und tatsächlich verklagt werde und dass die Widerlegung lediglich „das Drama eines Rechtsstreits“ sei.

In seinem Abschlussbericht vermied das NTSB, das Problem direkt anzusprechen, doch die Ermittler deuteten stark an, dass sie die Version von San Francisco unterstützten. Ihrer Ansicht nach deuteten zahlreiche Beweise darauf hin, dass Ye Mengyuan bereits tot war, als sie überfahren wurde. Besonders hervorzuheben ist die Feststellung des Gerichtsmediziners, dass sie einen Aortenriss erlitten hat, der normalerweise tödlich verläuft, ohne dass der Brustkorb gequetscht wurde. Diese Kombination von Befunden weist normalerweise auf den Tod durch extreme Verzögerung hin, wie man es erwarten könnte, wenn sie mit hoher Geschwindigkeit aus dem Flugzeug geschleudert würde. Darüber hinaus ergaben Untersuchungen ihrer Luftröhre keine Hinweise darauf, dass sie Staub, Schmutz oder Löschschaum eingeatmet hatte, obwohl sie vor dem Überfahren in allen drei Luftröhren vergraben war. Hätte sie geatmet, während sie auf dem Boden lag, wäre mit dem Einatmen dieser Stoffe zu rechnen.

Darüber hinaus stellte das NTSB fest, dass Ye Mengyuan nicht angeschnallt war und dass ihre Sitznachbarin Wang Linjia aus dem Flugzeug geschleudert worden war. Beide Mädchen erlitten eine Reihe ähnlicher äußerer Verletzungen, die darauf zurückzuführen waren, dass sie über den Boden gerutscht waren, und niemand konnte sich daran erinnern, Ye aus eigener Kraft oder mit Hilfe aus dem Flugzeug verlassen zu haben. Passagierin 41G erinnerte sich lediglich daran, dass Ye bereits verschwunden war, als sie nach dem Absturz zur Besinnung kam. Obwohl die vier Flugbegleiter den Auswurf überlebten, wurden sie vor der Pirouette in der Luft aus dem Flugzeug geschleudert und blieben an ihren Sitzen festgeschnallt, was ihre Überlebenschancen erhöhte. Im Gegensatz dazu hatten Wang Linjia und Ye Mengyuan weitaus größere Chancen, und jede Hoffnung, einen solchen Rauswurf zu überleben, muss eher dürftig gewesen sein. Ye Mengyuans Eltern reichten zwar Klage gegen San Francisco ein und beriefen sich dabei auf die Schlussfolgerungen des Gerichtsmediziners, aber auch hier sind keine besonderen Beweise für diese Schlussfolgerungen aufgetaucht. Tatsächlich entschieden sich die Eltern schließlich dazu, die Klage aus bislang ungeklärten Gründen ohne irgendeine finanzielle Entschädigung fallen zu lassen.

Nach alledem kann nicht mit Sicherheit gesagt werden, welche Version korrekt ist, solange ein Widerspruch zwischen den Erkenntnissen des Gerichtsmediziners und den Beweisen im NTSB-Bericht besteht. Nach Recherchen für diesen Artikel glaube ich, dass Ye Mengyuan höchstwahrscheinlich bereits tot war, als sie überfahren wurde, aber ich würde meine Ersparnisse nicht darauf verwetten.

Es ist auch erwähnenswert, dass das Verhalten der Feuerwehrleute während des Vorfalls ihnen keine großen Freunde einbrachte. Das Personal wurde auf Tonband dabei gefilmt, wie es unempfindliche Kommentare über Ye Mengyuans Leiche abgab, nachdem sie herausgefunden hatten, dass sie überfahren worden war, so wie es Ersthelfer, die an den Tod gewöhnt sind, oft privat tun, es aber in der Öffentlichkeit meiden. Auch die anfängliche Einschätzung, dass sie „offensichtlich verstorben“ sei, wurde im NTSB-Bericht kritisiert, der darauf hinwies, dass auf dem Video der Szene keine offensichtlichen äußeren Verletzungen an Ye Mengyuans Körper zu sehen seien, die eine solche Schlussfolgerung stützen würden. Darüber hinaus wurde keine ordnungsgemäße Triage durchgeführt, keine Feuerwehrleute überprüften jemals ihre Vitalfunktionen und niemand bedeckte ihren Körper jemals mit einer gelben Decke, wie es bei Massenunfallereignissen normalerweise der Fall ist. Keiner dieser Faktoren wirkte sich zugunsten der Feuerwehr aus, und es versteht sich von selbst, dass das Überfahren der Leiche eines Opfers, selbst wenn diese bereits tot war, eine Beleidigung für das Opfer, seine Familie und sein Andenken darstellte und hätte vermieden werden sollen.

◊◊◊

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Absturz des Asiana-Airlines-Fluges 214 eine Übung voller Widersprüche war: Überleben versus Tragödie, Leben versus Tod, Mensch versus Automatisierung – diese Dichotomien definierten ihn. Obwohl nur wenige Menschen starben, war es ein wichtiger Unfall, der die Herangehensweise unzähliger Piloten und Branchenexperten an das Problem der Automatisierung veränderte. Manche scherzen vielleicht über einen Piloten, der eine Landung vermasselt hat, die ihm so gut wie auf dem Silbertablett serviert wurde, und doch ist das Sicherheitskaninchenloch unergründlich tief und geht weit über einen einzelnen Mann und seine Entscheidungen von Augenblick zu Augenblick hinaus . Selbst dieser Artikel, so lang er auch ist, schafft es kaum, an der Oberfläche der tieferen philosophischen Debatten zu kratzen, die die NTSB-Ermittler zweifellos viele Stunden lang untereinander diskutiert haben. Nach all dem, was sie gelernt hatten, schien selbst ihr 189-seitiger Abschlussbericht wahrscheinlich unerträglich kurz zu sein! Aber selbst in komprimierter, nüchterner Form birgt die Geschichte von Asiana-Airlines-Flug 214 wichtige Lehren für moderne Piloten und ist hoffentlich auch für die Öffentlichkeit von Interesse, da sie Licht auf einen Unfall wirft, der allzu oft auf ein paar Boulevardzeitungen reduziert wird Momente, die wenig oder gar nichts damit zu tun hatten, was den Absturz tatsächlich wichtig machte. Während die Ereignisse dieses Tages den schwierigen Übergang von den Nachrichten in die Geschichte vollziehen, verdienen sie es, als das in Erinnerung zu bleiben, was sie waren, mit allen Unsicherheiten, Nuancen und Unbehagen, die das mit sich bringen kann. Ich hoffe, dass diese Nacherzählung der Geschichte letztendlich dazu beitragen wird, diese Wahrheiten ans Licht zu bringen.

_______________________________________________________________

Beteiligen Sie sich an der Diskussion dieses Artikels auf Reddit

Unterstützen Sie mich auf Patreon (Hinweis: Ich verdiene kein Geld mit Aufrufen auf Medium!)

Folge mir auf Twitter

Besuchen Sie r/admiralcloudberg, um über 240 ähnliche Artikel zu lesen und zu diskutieren

_______________________________________________________________

Hinweis: Dieser Unfall wurde bereits in Folge 48 der Flugzeugabsturzserie am 4. August 2018 vorgestellt, bevor die Serie auf Medium erschien. Dieser Artikel wurde ohne Bezugnahme auf das Original verfasst und ersetzt es.